Il VBAC, acronimo di Vaginal Birth After Cesarean (parto vaginale dopo cesareo), rappresenta un'opportunità per le donne che hanno già sperimentato un parto cesareo di provare un parto vaginale.

Lo possono fare tutte le donne che hanno avuto un precedente cesareo? No, questo approccio si basa su un'accurata valutazione medica e sulle condizioni individuali della madre e del bambino perché il successo di un VBAC dipende da diversi fattori, tra cui la ragione del precedente cesareo, la salute generale della madre, la posizione e le dimensioni del bambino e il tipo di incisione uterina fatta durante il cesareo precedente.

• Recupero più rapido: il parto vaginale, in generale, è associato a un recupero post-parto più veloce rispetto al cesareo.
• Montata lattea in minor tempo: il cesareo ritarda la montata lattea rispetto al parto naturale. Ecco perché il VBAC favorirebbe un più facile avvio all’allattamento al seno.
• Vantaggi per il bimbo: il parto naturale rispetto quello cesareo risulta diminuire il rischio di sviluppare asma, diabete di tipo 1, intolleranze, allergie e sindromi metaboliche.
• Vantaggi per la mamma: oltre a soddisfare il desiderio di parto naturale della mamma, il VBAC assicura un minor dolore addominale post parto, una durata inferiore della degenza ospedaliera, una maggior facilità nell’accudimento del neonato grazie alla ripresa più veloce dopo il parto e una riduzione del rischio di alterazioni nel posizionamento della placenta nell’utero in future gravidanze.

Come abbiamo detto, prima di considerare il VBAC è importante parlare con il proprio ginecologo e ostetrica perché non tutte le donne sono candidate ideali per questo tipo di parto.

Quali fattori entrano in gioco nel determinare se il parto naturale dopo il cesareo è un'opzione sicura e realistica?

• Tipo di taglio cesareo: l'incisione uterina effettuata durante il precedente cesareo è un elemento fondamentale. Un'incisione trasversale bassa, la più comune, aumenta le possibilità di successo del VBAC.
• Motivo del precedente cesareo: se il motivo del primo cesareo è stato una condizione medica temporanea (es. posizione podalica del feto), le probabilità di un VBAC di successo sono maggiori.
• Numero di precedenti cesarei: in generale, un solo precedente cesareo aumenta le possibilità di successo rispetto a due o più cesarei.
• Complicazioni durante la gravidanza precedente: la presenza di complicazioni durante la gravidanza precedente, come la preeclampsia o il diabete gestazionale, può influenzare la decisione.
• Situazioni nella gravidanza attuale: la placenta previa o una posizione anomala del feto sono criteri di esclusione del tentativo di VBAC.

È fondamentale sottolineare che la decisione finale spetta alla donna in collaborazione con il proprio ginecologo o l'ostetrica che valuteranno attentamente la storia clinica della paziente e le condizioni della gravidanza in corso, fornendo tutte le informazioni necessarie per prendere una decisione consapevole.

Una volta accertati che possa essere fatto un tentativo di VBAC, cosa succede?

Il parto naturale dopo un cesareo funziona come un parto vaginale tradizionale, ovvero inizia con il travaglio, che in questo caso viene chiamato TOLAC (travaglio dopo parto cesareo), e ha le stesse fasi:

• Fase latente: si presentano le prime contrazioni uterine e si protrae fino all'inizio della fase attiva.
• Fase attiva: caratterizzata da contrazioni più forti e frequenti, questa fase porta alla completa dilatazione del collo dell'utero.
• Spinta: quando la dilatazione è completa, la donna inizia a spingere per far nascere il bambino.

Durante tutto il travaglio, la madre e il bambino vengono monitorati attentamente sia per controllare le contrazioni uterine e sia per la frequenza cardiaca fetale.

Il personale sanitario viene avvisato precedentemente del fatto che si tratta di un tentativo di parto naturale dopo il cesareo e pertanto viene preparata anche la stanza cesareo in caso di necessità e le sacche di sangue compatibili con il gruppo della madre.

Il VBAC, pur offrendo numerosi vantaggi, comporta anche alcuni rischi:

• Rottura uterina: è la complicanza più grave e temuta, sebbene sia molto rara (si stima un 0,6% dei casi) e consiste nella lacerazione della cicatrice uterina lasciata dal precedente taglio cesareo. Questo evento può portare a un'emorragia grave e mettere a rischio la vita della madre e del bambino.
• Cesareo d'urgenza: Non sempre il travaglio progredisce come previsto. In alcuni casi, potrebbe essere necessario ricorrere a un cesareo d'urgenza a causa di sofferenza fetale, mancata dilatazione, emorragia o distocia.
• Altre complicanze: come in ogni parto, possono verificarsi altre complicanze, come infezioni, trombosi o lacerazioni perineali.

Secondo un recente studio , la frequenza di rottura uterina aumenta con l'induzione del travaglio, indipendentemente dal metodo utilizzato, e se associata a qualsiasi distocia durante il travaglio spontaneo come una sospetta macrosomia.

Le donne precesarizzate dovrebbero essere informate che la probabilità di successo del TOLAC (travaglio di parto naturale dopo un cesareo) è compresa tra il 60% e l’80%.

I fattori di successo secondo i dati riportati nelle linee guida di ASSISTENZA AL PARTO NELLE DONNE PRECESARIZZATE sono:

• Etnia: nella popolazione caucasica il successo risulta maggiore (78.3%);
• BMI ed eccessivo aumento di peso in gravidanza: il successo del TOLAC si riduce all’aumentare del BMI (≥30 kg/m2 ) rispetto alle donne normopeso anche se l’obesità non è un fattore di esclusione per il VBAC;
• Età materna: comporta una riduzione di successo del TOLAC con andamento lineare di un 3% di aumento di probabilità di fallimento ogni 10 anni a partire dai 20 anni della madre;

• Sospetta macrosomia fetale: può essere associata a una più bassa probabilità di successo;
• Epoca gestazionale: a partire dalla 39a settimana la percentuale di successo si riduce lievemente, sebbene resti comunque alta;
• Precedente parto vaginale: in particolare un precedente VBAC è la singola miglior situazione clinica predittiva per il buon esito del TOLAC ed è associato a un tasso di successo dell’85-90%,
• Insorgenza spontanea del travaglio: la probabilità di successo del TOLAC è maggiore nelle donne con esordio spontaneo del travaglio rispetto alle donne sottoposte ad accelerazione/induzione e si associa a una minor probabilità di rottura uterina.

Se il VBAC è stato un successo, la mamma avrà un recupero pari a un parto naturale. Quindi, sarà normale sentire dolore nella zona del perineo e avere delle piccole contrazioni uterine soprattutto mentre si allatta, i cosiddetti morsi uterini.

La degenza in ospedale, se non ci sono complicazioni, sarà come quella di un parto naturale, solitamente di 2/3 giorni.

Purtroppo, può accadere che si sia costretti a ricorrere a un taglio cesareo. In questo caso, il recupero sarà nuovamente un po’ più lento, ma sarà molto importante anche valutare l’aspetto psicologico della madre. Infatti, se c’era una grande aspettativa e desiderio di riuscire ad avere un parto naturale dopo un precedente cesareo, un secondo cesareo potrebbe essere difficile da accettare.

Sarà importante stare vicino alla mamma per aiutala con i bambini, ma anche per assicurarsi che questa mancato desiderio, unito ad altri fattori, non degeneri andando a sfociare in una depressione post partum.

Su specifica richiesta della donna il TOLAC è un’opzione praticabile anche dopo due pregressi tagli cesarei con incisione trasversale bassa. Le casistiche, limitate, riportano buone probabilità di successo anche se i tassi di complicanze solo lievemente superiori rispetto alle donne con un solo precedente cesareo.

L’analgesia può essere offerta come parte integrante dell’assistenza ostetrica alle donne che scelgono un travaglio naturale dopo un parto cesareo e non costituisce un fattore di rischio per l’insuccesso del TOLAC. Infatti, l’epidurale non maschera i segni e i sintomi di rottura d’utero; anzi, la frequente richiesta di rifornimento epidurale può essere un utile marker di imminente rottura uterina e deve essere valutato con attenzione dagli operatori

Sebbene supportata da studi di scarsa numerosità, il TOLAC nelle gravidanze gemellari ha gli stessi fattori prognostici di un tentativo di VBAC di gravidanza singola. Nelle gravidanze gemellari le statistiche parlano di una percentuale di successo del 65%, escludendo i casi di taglio cesareo sul secondo gemello.

Sicuramente il VBAC rappresenta un'opportunità per le donne di scegliere il tipo di parto desiderato ed è una scelta personale, ma questa va ponderata attentamente, in collaborazione con un team di professionisti sanitari di fiducia.

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