Le VBAC, acronyme de Vaginal Birth After Cesarean (accouchement vaginal après césarienne), représente une opportunité pour les femmes ayant déjà vécu une césarienne d'essayer un accouchement vaginal.

Toutes les femmes ayant eu une césarienne précédente peuvent-elles le faire ? Non, cette approche repose sur une évaluation médicale rigoureuse et sur les conditions individuelles de la mère et de l'enfant car le succès d'un VBAC dépend de plusieurs facteurs, notamment la raison de la césarienne précédente, la santé générale de la mère, la position et la taille de l'enfant ainsi que le type d'incision utérine réalisée lors de la césarienne précédente.

• Récupération plus rapide : l'accouchement vaginal, en général, est associé à une récupération post-partum plus rapide que la césarienne.
• Mise en place de la lactation plus rapide : la césarienne retarde la montée de lait par rapport à l'accouchement naturel. C'est pourquoi le VBAC favoriserait un démarrage plus facile de l'allaitement au sein.
• Avantages pour le bébé : l'accouchement naturel comparé à la césarienne diminue le risque de développer de l'asthme, du diabète de type 1, des intolérances, des allergies et des syndromes métaboliques.
• Avantages pour la maman : en plus de satisfaire le désir d'accouchement naturel de la maman, le VBAC assure une moindre douleur abdominale post-partum, une durée d'hospitalisation plus courte, une plus grande facilité dans les soins au nouveau-né grâce à une reprise plus rapide après l'accouchement et une réduction du risque d'altérations dans le positionnement du placenta dans l'utérus lors de futures grossesses.

Comme nous l'avons dit, avant de considérer le VBAC, il est important de parler avec son gynécologue et sa sage-femme car toutes les femmes ne sont pas des candidates idéales pour ce type d'accouchement.

Quels facteurs entrent en jeu pour déterminer si l'accouchement naturel après césarienne est une option sûre et réaliste ?

• Type d'incision de la césarienne : l'incision utérine réalisée lors de la césarienne précédente est un élément fondamental. Une incision transversale basse, la plus courante, augmente les chances de succès du VBAC.
• Motif de la césarienne précédente : si la raison de la première césarienne était une condition médicale temporaire (ex. position podalique du fœtus), les chances de succès d'un VBAC sont plus élevées.
• Nombre de césariennes précédentes : en général, une seule césarienne précédente augmente les chances de succès par rapport à deux césariennes ou plus.
• Complications lors de la grossesse précédente : la présence de complications lors de la grossesse précédente, telles que la prééclampsie ou le diabète gestationnel, peut influencer la décision.
• Situations dans la grossesse actuelle : le placenta prævia ou une position anormale du fœtus sont des critères d''exclusion pour la tentative de VBAC.

Il est essentiel de souligner que la décision finale revient à la femme en collaboration avec son gynécologue ou sa sage-femme, qui évalueront attentivement les antécédents médicaux de la patiente et les conditions de la grossesse en cours, fournissant toutes les informations nécessaires pour prendre une décision éclairée.

Une fois qu''il est confirmé qu''une tentative de VBAC peut être faite, que se passe-t-il ?

L''accouchement naturel après une césarienne fonctionne comme un accouchement vaginal traditionnel, c''est-à-dire qu''il commence par le travail, appelé dans ce cas TOLAC (travail après césarienne), et comporte les mêmes phases :

• Phase latente : les premières contractions utérines apparaissent et cette phase se prolonge jusqu''au début de la phase active.
• Phase active : caractérisée par des contractions plus fortes et plus fréquentes, cette phase conduit à la dilatation complète du col de l''utérus.
• Poussée : lorsque la dilatation est complète, la femme commence à pousser pour faire naître l''enfant.

Pendant tout le travail, la mère et l''enfant sont étroitement surveillés pour contrôler à la fois les contractions utérines et la fréquence cardiaque fœtale.

Le personnel médical est préalablement informé qu''il s''agit d''une tentative d''accouchement naturel après césarienne et la salle de césarienne est donc également préparée en cas de besoin, ainsi que les poches de sang compatibles avec le groupe sanguin de la mère.

Le VBAC, bien qu''offrant de nombreux avantages, comporte également certains risques :

• Rupture utérine : c''est la complication la plus grave et redoutée, bien qu''elle soit très rare (estimée à 0,6 % des cas) et consiste en la déchirure de la cicatrice utérine laissée par une césarienne précédente. Cet événement peut entraîner une hémorragie grave et mettre en danger la vie de la mère et de l''enfant.
• Césarienne d''urgence : Le travail ne progresse pas toujours comme prévu. Dans certains cas, il peut être nécessaire de recourir à une césarienne d''urgence en raison d''une souffrance fœtale, d''un manque de dilatation, d''une hémorragie ou d''une dystocie.
• Autres complications : comme pour tout accouchement, d'autres complications peuvent survenir, telles que des infections, des thromboses ou des déchirures périnéales.

Selon une étude récente, la fréquence de rupture utérine augmente avec l'induction du travail, quel que soit le méthode utilisée, et si elle est associée à toute dystocie pendant le travail spontané comme une suspicion de macrosomie.

Les femmes précésarisées devraient être informées que la probabilité de succès du TOLAC (travail d'accouchement naturel après une césarienne) est comprise entre 60 % et 80 %.

Les facteurs de succès selon les données rapportées dans les lignes directrices de l'ASSISTANCE À L'ACCOUCHEMENT CHEZ LES FEMMES PRÉCÉSARIENNÉES sont :

• Ethnie : dans la population caucasienne, le succès est plus élevé (78,3 %) ;
• IMC et prise de poids excessive pendant la grossesse : le succès du TOLAC diminue avec l'augmentation de l'IMC (≥30 kg/m2) par rapport aux femmes de poids normal, même si l'obésité n'est pas un facteur d'exclusion pour le VBAC ;
• Âge maternel : entraîne une réduction du succès du TOLAC avec une tendance linéaire d'une augmentation de 3 % de la probabilité d'échec tous les 10 ans à partir de 20 ans chez la mère ;

• Suspicion de macrosomie fœtale : peut être associée à une probabilité de succès plus faible ;
• Âge gestationnel : à partir de la 39e semaine, le pourcentage de succès diminue légèrement, bien qu'il reste élevé ;
• Accouchement vaginal précédent : en particulier un VBAC précédent est la meilleure situation clinique prédictive unique pour le bon déroulement du TOLAC et est associé à un taux de succès de 85-90 %,
• Déclenchement spontané du travail : la probabilité de succès du TOLAC est plus élevée chez les femmes avec un début spontané du travail par rapport aux femmes soumises à une accélération/induction et est associée à une moindre probabilité de rupture utérine.

Si le VBAC a réussi, la maman aura une récupération équivalente à un accouchement naturel. Il sera donc normal de ressentir une douleur dans la zone du périnée et d'avoir de petites contractions utérines, surtout pendant l'allaitement, les fameux maux utérins.

Le séjour à l'hôpital, s'il n'y a pas de complications, sera comme celui d'un accouchement naturel, généralement de 2/3 jours.

Malheureusement, il peut arriver qu'il soit nécessaire de recourir à une césarienne. Dans ce cas, la récupération sera à nouveau un peu plus lente, mais il sera également très important d'évaluer l'aspect psychologique de la mère. En effet, s'il y avait une grande attente et un désir de réussir un accouchement naturel après une césarienne précédente, une deuxième césarienne pourrait être difficile à accepter.

Il sera important de rester proche de la maman pour l'aider avec les enfants, mais aussi pour s'assurer que ce manque de désir, associé à d'autres facteurs, ne dégénère pas en une dépression post-partum.

À la demande spécifique de la femme, le TOLAC est une option praticable même après deux césariennes antérieures avec incision transversale basse. Les cas, limités, rapportent de bonnes probabilités de succès même si les taux de complications sont légèrement supérieurs à ceux des femmes avec une seule césarienne antérieure.

L'analgésie peut être proposée comme partie intégrante de l'assistance obstétricale aux femmes qui choisissent un travail naturel après une césarienne et ne constitue pas un facteur de risque d'échec du TOLAC. En effet, l'épidurale ne masque pas les signes et symptômes de rupture utérine ; au contraire, la demande fréquente de recharge épidurale peut être un marqueur utile d'une rupture utérine imminente et doit être évaluée avec attention par les professionnels.

Bien que soutenu par des études de faible effectif, le TOLAC dans les grossesses gémellaires présente les mêmes facteurs pronostiques qu'une tentative de VBAC en grossesse unique. Dans les grossesses gémellaires, les statistiques indiquent un taux de réussite de 65 %, en excluant les cas de césarienne pour le deuxième jumeau.

Le VBAC représente certainement une opportunité pour les femmes de choisir le type d'accouchement souhaité et c'est un choix personnel, mais il doit être mûrement réfléchi, en collaboration avec une équipe de professionnels de santé de confiance.

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