O VBAC, acrônimo de Vaginal Birth After Cesarean (parto vaginal após cesariana), representa uma oportunidade para mulheres que já passaram por uma cesariana tentarem um parto vaginal.

Todas as mulheres que tiveram uma cesariana anterior podem fazer isso? Não, essa abordagem baseia-se em uma avaliação médica cuidadosa e nas condições individuais da mãe e do bebê porque o sucesso de um VBAC depende de vários fatores, incluindo o motivo da cesariana anterior, a saúde geral da mãe, a posição e o tamanho do bebê e o tipo de incisão uterina feita durante a cesariana anterior.

• Recuperação mais rápida: o parto vaginal, em geral, está associado a uma recuperação pós-parto mais rápida em comparação com a cesariana.
• Início da lactação em menos tempo: a cesariana atrasa o início da lactação em relação ao parto natural. Por isso, o VBAC favoreceria um início mais fácil da amamentação.
• Vantagens para o bebê: o parto natural, em comparação com o cesariano, reduz o risco de desenvolver asma, diabetes tipo 1, intolerâncias, alergias e síndromes metabólicas.
• Vantagens para a mãe: além de satisfazer o desejo da mãe por parto natural, o VBAC garante menos dor abdominal pós-parto, menor tempo de internação hospitalar, maior facilidade no cuidado do recém-nascido graças à recuperação mais rápida após o parto e redução do risco de alterações no posicionamento da placenta no útero em futuras gestações.

Como dissemos, antes de considerar o VBAC é importante conversar com seu ginecologista e obstetra porque nem todas as mulheres são candidatas ideais para esse tipo de parto.

Quais fatores influenciam para determinar se o parto natural após cesariana é uma opção segura e realista?

• Tipo de corte da cesariana: a incisão uterina feita durante a cesariana anterior é um elemento fundamental. Uma incisão transversal baixa, a mais comum, aumenta as chances de sucesso do VBAC.
• Motivo da cesariana anterior: se o motivo da primeira cesariana foi uma condição médica temporária (ex. posição pélvica do feto), as chances de um VBAC bem-sucedido são maiores.
• Número de cesáreas anteriores: em geral, uma única cesárea anterior aumenta as chances de sucesso em comparação com duas ou mais cesáreas.
• Complicações durante a gravidez anterior: a presença de complicações na gravidez anterior, como pré-eclâmpsia ou diabetes gestacional, pode influenciar a decisão.
• Situações na gravidez atual: placenta prévia ou posição anormal do feto são critérios de exclusão para a tentativa de VBAC.

É fundamental destacar que a decisão final cabe à mulher em colaboração com seu ginecologista ou parteira, que avaliarão cuidadosamente o histórico clínico da paciente e as condições da gravidez atual, fornecendo todas as informações necessárias para tomar uma decisão consciente.

Uma vez confirmado que pode ser feita uma tentativa de VBAC, o que acontece?

O parto natural após uma cesárea funciona como um parto vaginal tradicional, ou seja, começa com o trabalho de parto, que neste caso é chamado de TOLAC (trabalho de parto após cesárea), e tem as mesmas fases:

• Fase latente: surgem as primeiras contrações uterinas e se prolonga até o início da fase ativa.
• Fase ativa: caracterizada por contrações mais fortes e frequentes, esta fase leva à dilatação completa do colo do útero.
• Esforço: quando a dilatação está completa, a mulher começa a fazer força para nascer o bebê.

Durante todo o trabalho de parto, a mãe e o bebê são monitorados atentamente tanto para controlar as contrações uterinas quanto para a frequência cardíaca fetal.

A equipe de saúde é avisada previamente de que se trata de uma tentativa de parto natural após cesárea e, portanto, a sala de cesárea é preparada em caso de necessidade, assim como bolsas de sangue compatíveis com o grupo sanguíneo da mãe.

O VBAC, embora ofereça várias vantagens, também envolve alguns riscos:

• Ruptura uterina: é a complicação mais grave e temida, embora seja muito rara (estima-se 0,6% dos casos) e consiste na laceração da cicatriz uterina deixada pela cesárea anterior. Este evento pode levar a uma hemorragia grave e colocar em risco a vida da mãe e do bebê.
• Cesárea de emergência: Nem sempre o trabalho de parto progride como previsto. Em alguns casos, pode ser necessário recorrer a uma cesárea de emergência devido a sofrimento fetal, falta de dilatação, hemorragia ou distocia.
• Outras complicações: como em qualquer parto, podem ocorrer outras complicações, como infecções, trombose ou lacerações perineais.

Segundo um estudo recente, a frequência de ruptura uterina aumenta com a indução do trabalho de parto, independentemente do método utilizado, e se associada a qualquer distocia durante o trabalho de parto espontâneo, como uma suspeita de macrossomia.

As mulheres com cesariana anterior devem ser informadas de que a probabilidade de sucesso do TOLAC (trabalho de parto natural após cesariana) está entre 60% e 80%.

Os fatores de sucesso segundo os dados apresentados nas diretrizes de ASSISTÊNCIA AO PARTO EM MULHERES COM CESARIANA ANTERIOR são:

• Etnia: na população caucasiana, o sucesso é maior (78,3%);
• IMC e ganho excessivo de peso na gravidez: o sucesso do TOLAC diminui com o aumento do IMC (≥30 kg/m2) em comparação com mulheres com peso normal, embora a obesidade não seja um fator de exclusão para o VBAC;
• Idade materna: implica uma redução no sucesso do TOLAC com um aumento linear de 3% na probabilidade de falha a cada 10 anos a partir dos 20 anos da mãe;

• Suspeita de macrossomia fetal: pode estar associada a uma probabilidade menor de sucesso;
• Idade gestacional: a partir da 39ª semana, a porcentagem de sucesso diminui ligeiramente, embora permaneça alta;
• Parto vaginal anterior: em particular, um VBAC anterior é a melhor situação clínica preditiva única para o bom resultado do TOLAC e está associado a uma taxa de sucesso de 85-90%,
• Início espontâneo do trabalho de parto: a probabilidade de sucesso do TOLAC é maior em mulheres com início espontâneo do trabalho de parto em comparação com mulheres submetidas à aceleração/indução e está associada a uma menor probabilidade de ruptura uterina.

Se o VBAC foi um sucesso, a mãe terá uma recuperação equivalente a um parto natural. Portanto, será normal sentir dor na região do períneo e ter pequenas contrações uterinas, especialmente durante a amamentação, os chamados morsi uterinos.

A internação no hospital, se não houver complicações, será como a de um parto natural, geralmente de 2/3 dias.

Infelizmente, pode acontecer de ser necessário recorrer a uma cesariana. Nesse caso, a recuperação será novamente um pouco mais lenta, mas será muito importante também avaliar o aspecto psicológico da mãe. De fato, se havia uma grande expectativa e desejo de conseguir ter um parto natural após uma cesariana anterior, uma segunda cesariana pode ser difícil de aceitar.

Será importante estar próximo da mãe para ajudá-la com as crianças, mas também para garantir que esse desejo não manifestado, junto com outros fatores, não evolua para uma depressão pós-parto.

A pedido específico da mulher, o TOLAC é uma opção viável mesmo após duas cesarianas anteriores com incisão transversal baixa. As casuísticas, limitadas, indicam boas probabilidades de sucesso, embora as taxas de complicações sejam ligeiramente superiores às das mulheres com apenas uma cesariana anterior.

A analgesia pode ser oferecida como parte integrante do atendimento obstétrico às mulheres que escolhem um trabalho de parto natural após cesárea e não constitui um fator de risco para o insucesso do TOLAC. De fato, a epidural não mascara os sinais e sintomas de ruptura uterina; pelo contrário, o pedido frequente de reforço epidural pode ser um marcador útil de ruptura uterina iminente e deve ser avaliado com atenção pelos profissionais.

Embora apoiado por estudos de pequena amostragem, o TOLAC em gestações gemelares tem os mesmos fatores prognósticos de uma tentativa de VBAC em gravidez única. Nas gestações gemelares, as estatísticas indicam uma taxa de sucesso de 65%, excluindo os casos de cesariana no segundo gêmeo.

Certamente o VBAC representa uma oportunidade para as mulheres escolherem o tipo de parto desejado e é uma escolha pessoal, mas deve ser ponderada cuidadosamente, em colaboração com uma equipe de profissionais de saúde de confiança.

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